定期ミーティング

テーマ: 心不全地域連携の活性化に向けて

超活動的な聖隷浜松病院 循環器内科 齋藤秀輝Drより、浜松地域における心不全連携の活動をお話いただきます。WEB視聴ですので、お気軽に御参加いただければと思います！

テーマ:成人先天性心疾患を含めた心疾患の病院–在宅連携

今回はWEBでも視聴いただけます！もちろん現地参加も可能です。

成人期に至った先天性心疾患の患者さんが近年増加していますが、それらの方々をいかにフォローしていくかは重要な課題です。その連携に取り組んでおられる海浜病院小児循環器の立野先生に、お話を伺う予定です。

病院–在宅連携の際にいつも悩むのが、フェーズにより連携の在り方が変化していく点です。心不全が不安定であれば病院/専門サイドが主導する一方で、安定していると在宅サイドが主導していくことが多い印象を持っています。後になって患者さんの状態が悪化した際の転帰は、それまでの経過における医療者同士の関係性も影響するかもしれません...。

主導する側がどのように相手を尊重していくか– お互いに主張しあうような、あるいは押しつけあうような関係にならないためには、相手の求めているものを理解する必要もありそうです。

今回は実際に海浜病院と連携された、またはしうる訪問診療クリニックの新進気鋭の先生方にもご登壇いただき、施設を紹介いただくと共に相互尊重のための方策を一緒に考えたいと思います。

テーマ: 膠原病を合併したHFrEF症例

今回は連携症例の検討を行いました。膠原病と虚血性心疾患を背景とした低心機能の方です。膠原病肺の進行により肺高血圧が悪化し、ステロイド増量を経て感染症に罹患し最期を迎えました。
　
入院主治医、心不全外来主治医、訪問看護師、訪問診療医の4者から、各々の立場で感じた収穫や課題を話し合いました。

訪看さんが患者・家族と良好なコミュニケーションを継続し、終末期の意向を話し合ってくださった点は大変有意義でした。既に御本人の意思を家族が共有していたことで、最期の意思決定支援をかなり円滑に行うことができました。これは私たちが実践する「早期からの心不全ACP」の目標でもあり、訪問看護が関わる意義はここにもあると改めて感じました。

心不全進行期におけるCoordinated Careでは、病院側と在宅側の医者同士のコミュニケーションも重要です。病態の解釈、治療方針の共有、投薬調整、指示書作成/算定などをどのように行うかは場面に応じた話合いが必要ですが、今回はそのすりあわせやバランスの取り方に課題が残る経験となりました。

テーマ：在宅カテコラミン・心不全の終末期ケア
第5回からは製薬企業協賛のもとで開催の方向となりました。
今まで症例検討が続きましたが、今回は情報アップデートがテーマです。

前年の心不全学会シンポジウムでご縁のあった森内健史Drに、国立循環器病センターにおける在宅カテコラミン療法の現状をお話いただきました。訪問医療の診療報酬体制が未成熟なことが大きな障壁となっている点も再確認しました。

千葉大学緩和ケアセンター長である田口奈津子Drには、がんを起点に疼痛、さらに心不全を含めた非がんの苦痛・疼痛緩和を主題にお話いただきました。進行期心不全に対する早期からの緩和ケア遠隔介入が無効であった報告 (ENABLE CHF-PC)も御紹介いただきましたが、千葉ではどのような結果になるのか興味深いところです。

テーマ: ATTR野生型心アミロイドーシス進行期の心不全連携
タファミジスの登場で注目を集めつつあるATTR野生型心アミロイドーシス(ATTRwtCM)ですが、同薬が無効な進行期は壮絶なものがあります。

本疾患につき 千葉大学病院 加藤央隼Drに解説いただいた後、連携症例につき緑が丘訪問看護ステーション (千葉市稲毛区; 山崎潤子所長)に発表していただきました。約3年間にわたり患者さんや御家族を支えると共に、心不全悪化や逸脱行動、御家族の状況などを病院サイドに連絡して下さいました。

心不全手帳の記載はばっちり、でも行動には反映されない。主観的健康観も高すぎるせいか過負荷から心不全悪化を繰り返す状況でした。やがて栄養吸収不良やフレイル進行で行動範囲が徐々に縮小し、心不全の安定化に至っています。最期は老衰様の経過を辿っていきました。訪看さんなくしては激動の心不全生活を乗り越えるには至らなかったと考えています。